Непереносимость лактозы

Содержание:

1. Тренд или реальность?
2. Можно ли исключить лактозу.
3. Классификация непереносимости лактозы.
4. Симптомы непереносимости лактозы.
5. Диагностика непереносимости лактозы.
6. Рекомендации по питанию.
7. Выводы.

Тренд или реальность?

Лактоза — молочный сахар, основной углевод молока, состоит из глюкозы и галактозы.

Лактаза — фермент, расщепляющий лактозу на глюкозу и галактозу в пристеночном слое тонкой кишки.

Непереносимость лактозы — неспособность или сниженная способность усваивать лактозу, возникающая по ряду причин.

Существует мнение, что следует ограничивать употребление лактозы с возрастом. Так ли это?

С годами действительно снижается активность лактазы:

• начинает снижаться у детей с 12 месяцев;
• пик снижения — в 3–5 лет;
• после 5 лет активность продолжает постепенно снижаться у 70% населения.

Причины физиологического снижения активности лактазы:

• изменение типа питания — молоко и молочные продукты после первого года жизни занимают меньше места в рационе. Активность лактазы снижается за ненадобностью, а сахаразы и мальтазы увеличивается. Соответственно, чем меньше лактозосодержащих продуктов употребляет человек, тем ниже активность фермента для ее усвоения;
• этническая принадлежность — имеет две стороны. География лактазной недостаточности показывает, что отсутствие в некоторых регионах традиционного молочного животноводства связано с развитием непереносимости лактозы у взрослых. То есть нет молока в питании — нет активности лактазы. Анализ так называемого молочного поведения (культура питания и отношения к молоку и молочным продуктам) — частоте их употребления, способов приготовления и места в рационе — указывает и на обратную связь. Чем меньше активность лактазы, тем менее развито «молочное поведение» в регионе.

Статистика распространенности лактозной непереносимости среди взрослого населения:

• Швеция и Дания — 3%;
• Финляндия, Швейцария и Россия — 16%;
• США — 20%;
• Англия — 20–30%;
• Франция — 42%;
• страны Юго-Восточной Азии и афроамериканцы в США — почти 100%.

География лактазной недостаточности подтверждает взаимосвязь традиционного молочного поведения и развития непереносимости молока у взрослых.

Можно ли исключить лактозу

Такая высокая распространенность лактозной непереносимости может вызвать вопрос: а зачем она вообще нужна? Нужно просто перестать ее употреблять, и все.

Традиционно молоко и молочные продукты — один из основных источников кальция, особенно в странах с высоким уровнем молочного животноводства. В странах с низким потреблением молока также низкий уровень потребления кальция.

Соответственно, при ограничении или исключении молока и молочных продуктов из рациона нужно понимать последствия, внимательно формировать рацион и не допускать дефицита кальция, получая его из других источников.

Откуда еще брать кальций: 200 мл молока (стакан) содержат примерно 250 мг кальция — это четверть дневной нормы.

Где она содержится:

• 90 г китайской капусты;
• 190 г бок чой;
• 270 г кейла;
• 320 г брокколи (приготовленной);
• 430 г белой фасоли (приготовленной).

Что еще нужно знать о лактозе:

• добавляется в промышленные продукты в качестве консерванта, усилителя вкуса, поглотителя запахов и неприятных привкусов, ароматизатора, стабилизатора, служит компонентом золотистой корочки и т. д. Лактозу добавляют в карамель, мармелад, глазурь, конфеты, бисквиты, джемы, шоколад, хлебобулочные изделия, алкоголь и др.;
• используется в фармацевтической промышленности в качестве основы лекарств и наполнителя БАД, в том числе используемых для профилактики и лечения дисбактериоза, проводимого при терапии лактазной недостаточности.

Полностью исключить лактозу означает не только перестать употреблять молоко и молочные продукты. Если организм действительно не в состоянии усваивать лактозу, рацион будет очень ограничен, что может стать причиной развития разных дефицитов, не только кальция.

Поэтому исключение молока и молочной продукции из рациона должно происходить только при необходимости. Кроме того, даже при нарушении переносимости лактозы многие способны усваивать ее в небольших количествах.

Классификация непереносимости лактозы

Перед тем как вводить классификацию лактазной недостаточности, разберем определения смежных понятий.

Лактазная недостаточность — врожденное или приобретенное состояние, характеризующееся снижением активности лактазы в тонкой кишке, протекающее скрыто или манифестно.

Непереносимость лактозы — клиническое проявление лактазной недостаточности, нарушение всасывания лактозы.

Классификация лактазной недостаточности по типу:

1. Первичная — врожденное снижение активности лактазы при сохранном состоянии кишечных ворсинок:

• врожденная (генетический тип), проявляется с рождения, ее причина — мутация в гене LCT. Самый серьезный тип непереносимости молочных продуктов (лактозы);
• взрослого типа (конституциональная). Связана с физиологическим снижением активности лактазы после перехода на взрослый тип питания. Самый распространенный тип лактозной непереносимости;
• транзиторная (временная). Проявляется у недоношенных и незрелых новорожденных, восстанавливается в течение нескольких месяцев.

2. Вторичная — снижение активности лактазы, связанное с заболеваниями кишечника. Может быть результатом:

• перенесенной кишечной инфекции;
• различных воспалительных заболеваний кишечника, например болезни Крона;
• выраженной пищевой аллергии, целиакии.

При заболеваниях кишечника в первую очередь возникают проблемы с усвоением именно лактозы, а не других углеводов. По сравнению с другими ферментами лактаза располагается ближе к вершине кишечных ворсинок. Поэтому даже при незначительном их повреждении произойдет сбой способности усваивать лактозу.

По степени выраженности непереносимость лактозы бывает:

• частичной (гиполактазия) — частичное снижение активности фермента с возможностью усваивать определенное количество лактозы;
• полной (алактазия) — полное отсутствие фермента и невозможность усвоения даже небольших доз лактозы.

То, как проявляется непереносимость лактозы, зависит от комплекса факторов:

• степени снижения активности фермента;
• различий в состоянии здоровья кишечника;
• индивидуальной чувствительности кишечника и организма в целом к лактозе;
• объема поступающей в организм лактозы.

Кроме того, на активность лактазы оказывают влияние гормоны:

• активность лактазы повышают биогенные амины, короткоцепочечные жирные кислоты, нуклеотиды, аминокислоты (глютамин, аргинин, орнитин), находящиеся в просвете кишечника;
• подавление синтеза лактазы контролируется гипоталамо-тиреоидной осью. При нарушениях ее функций физиологичного снижения активности лактазы не происходит.

К употреблению лактозосодержащих продуктов должен быть индивидуальный подход. Ограничение или исключения молока и молочных продуктов должно проходить только при наличии симптомов лактазной недостаточности.

Симптомы непереносимости лактозы

Механизм возникновения симптомов: из-за недостаточного количества или активности лактазы лактоза не полностью усваивается в тонкой кишке и в неизмененном виде поступает в толстую кишку.

Важно! Даже при наличии лактазной недостаточности здоровая микрофлора толстой кишки способна ферментировать небольшие количества лактозы без проявления симптомов. То есть непереносимость лактозы связана не только с уровнем и активностью лактазы, но и с количеством ферментирующих лактозу бактерий.

Если возможностей микрофлоры толстой кишки не хватает, сбраживание нерасщепленной лактозы приводит к ряду последствий:

• усилению перистальтики кишечника;
• повышению образования органических кислот, газообразного водорода, метана, СО2 и воды;
• повышению осмотической концентрации и выходу воды в полость кишки.

Как проявляется лактозная непереносимость:

• основной симптом лактазной недостаточности — осмотическая (бродильная) диарея после приема молока или содержащих лактозу продуктов (частый жидкий, пенистый, с кислым запахом стул, иногда понос с белыми комочками или зеленого цвета);
• выраженный метеоризм, вздутие, урчание в животе;
• боль в животе — от ноющей, по всему животу, до схваткообразных приступов. Выраженность боли зависит от висцеральной чувствительности человека, а не от степени лактазной недостаточности;
• боль за грудиной вследствие ГЭРБ, которую часто принимают за боль в сердце;
• слизь в стуле (характерна для вторичной лактазной недостаточности).

Важно знать симптомы такой непереносимости:

• обычно возникают через 1–2 часа после приема молока и молочной продукции, исчезают через 2–3 часа после их употребления;
• при лактазной недостаточности взрослого типа симптомы проявляются лишь в 30–50% случаев и часто только после употребления большого количества молока (дети — 250 мл, взрослые — 500 мл);
• нет связи между уровнем активности лактазы и выраженностью симптомов. При одной и той же степени недостаточности фермента может быть яркая симптоматика, а может не быть симптомов вообще. Но существует дозозависимый эффект — увеличение количества лактозы приводит к более ярким симптомам;
• при наличии симптомов важно провести тщательную диагностику и исключить аллергию на белок коровьего молока.

Аллергия на молоко — иммунная реакция на белок молочных продуктов, а не на лактозу, самая распространенная форма пищевой аллергии у грудных детей, часто сочетается с лактазной недостаточностью.

Аллергия на молоко бывает следующих типов:

• немедленного — развивается сразу после приема белка коровьего молока в объеме от одной капли до 150 мл и более;
• отсроченного — развивается через несколько часов или дней.

В зависимости от типа аллергии симптомы могут быть разной степени выраженности и проявляться на разных уровнях: ЖКТ, кожа, дыхательные пути, общее состояние.

При появлении симптомов непереносимости лактозы прежде всего важно не исключать лактозу, а провести качественную диагностику.

Диагностика непереносимости лактозы

Непереносимость лактозы довольно сложно диагностировать. Симптомы могут указывать на непереносимость лактозы и быть причиной других серьезных нарушений:

• СРК;
• СИБР;
• аллергия на белок коровьего молока или другая пищевая аллергия.

Диагноз непереносимости лактозы обычно ставится на следующих основаниях:

• наличие симптомов лактазной недостаточности после употребления лактозосодержащих проодуктов;
• лабораторная диагностика, проводимая только при подозрении на лактазную недостаточность.

Первый шаг в диагностике лактазной недостаточности — диетодиагностика. Если после временного исключения из рациона лактозосодержащих продуктов симптомы проходят — это повод предположить наличие непереносимости лактозы. Для подтверждения гипотезы можно сдать анализы.

Какие тесты помогут выявить лактазную недостаточность:

• копрограмма. Определение рН кала (в норме 5,5 и выше) — при лактазной недостаточности этот показатель снижается. Наличие крахмала, клетчатки может быть признаком лактазной недостаточности;
• гликемический нагрузочный тест с лактозой. При его проведении сначала определяется содержание глюкозы в крови натощак. Затем следует выпить раствор лактозы (теплый). Через 15, 30 и 60 минут проводится повторное определение уровня глюкозы в крови. Концентрацию глюкозы в крови определяют через 15, 30 и 60 минут после нагрузки. В норме уровень глюкозы в крови должен повыситься не менее чем на 20%. Симптомы, возникающие в ходе теста (изменения стула, метеоризм, боли в животе), подтверждают диагноз. Этот тест принято сочетать с определением содержания углеводов в кале;
• определение общего содержания углеводов в кале — метод, отражающий общую способность организма усваивать углеводы. Не поможет однозначно определить проблемы с усвоением лактозы и не должен быть основой для исключения молочной продукции из рациона, но с его помощью может быть диагностирована ферментативная недостаточность поджелудочной железы. Доступный метод по довольно низкой цене, хорошо работающий в комплексе с другими исследованиями;
• водородный дыхательный тест — определяет количество водорода в выдыхаемом воздухе до и после приема жидкости с лактозой. Увеличение количества водорода — признак расщепления лактозы не в тонком, а в толстом кишечнике, а значит, нехватки лактазы. Широко используется для диагностики лактазной недостаточности у взрослых и детей старшего возраста;
• определение активности лактазы в слизистой оболочке тонкой кишки — «золотой стандарт» для диагностики непереносимости лактозы, но инвазивный, а значит, довольно сложный метод. На результат влияет место взятия биоматериала. При вторичной лактазной недостаточности нужно брать несколько образцов;
• генетический тест на оценку мутаций в гене LCT (при ее наличии с детства отмечается непереносимость молочной продукции, даже грудного молока) и гена МСМ (мутация объясняет непереносимость молока и молочной продукции, появившуюся с возрастом).

Возможные результаты теста:

• Т/Т — высокий уровень лактазы, диетическая коррекция не требуется;
• C/T — снижение уровня лактазы (примерно в 2 раза). Рекомендуется ограничение употребления молока и молочной продукции, контроль симптомов и использование ферментативной поддержки (прием лактазы) при необходимости;
• С/С — снижение уровня лактазы (до 5%). Замена молока, использование ферментных препаратов.

Несмотря на доступность и популярность тестов на непереносимость лактозы, только результаты диагностических тестов без проявления нарушений в усвоении на уровне симптомов не могут быть основанием для лечения или исключения лактозы из рациона.

Корректировать рацион нужно только в том случае, если есть симптомы непереносимости молочных продуктов (лактозы).

Рекомендации по питанию

Нужно ли лечиться при подтверждении непереносимость лактозы? Узнать ответ на этот вопрос поможет определение типа лактазной недостаточности. После этого должен быть составлен индивидуальный рацион, учитывающий все нюансы.

Основной инструмент при составлении индивидуального рациона — пищевой дневник. В него обязательно нужно записывать вид продукта, его количество, количество входящей в его состав лактозы, фирму-производителя и симптомы, возникшие после употребления. Только с помощью таких наблюдений можно делать выводы и определить допустимое количество лактозы для конкретного человека.

Базовые рекомендации

При врожденной и первичной непереносимости лактозы основа лечения:

1. Снижение количества лактозы в питании вплоть до полного исключения.
2. Терапия по коррекции дисбактериоза кишечника и других симптомов.

При вторичной лактазной недостаточности основа лечения:

1. Коррекция основного заболевания.
2. Временное снижение количества лактозы в питании для восстановления слизистой оболочки кишечника в зависимости от тяжести непереносимости:
   — исключение цельного сгущенного, концентрированного молока, промышленных продуктов с добавлением лактозы;
   — сохранение в рационе кисломолочных продуктов с низким содержанием лактозы (йогурт, пахта, масло, твердые сыры);
   — замена молока и молочных продуктов низколактозными аналогами (низколактозное молоко, сливками, сметан);
   — исключение лекарственных препаратов и БАД с лактозой в составе;
   — через 1–3 месяца при восстановлении нормальной структуры и функции слизистой оболочки кишечника диета постепенно расширяется с ведением пищевого дневника и оценкой симптомов.
3. Пробиотики повышают переваривание лактозы, снижают симптомы лактазной недостаточности, замедляют транзит содержимого кишечника, поэтому в том числе при лактазной недостаточности рекомендуется употреблять кисломолочные, ферментированные продукты и пробиотики в добавках.
4. Если диета с низким содержаниям лактозы и пробиотки неэффективны, возможно назначение ферментных препаратов в качестве дополнительного источника фермента лактазы.

Почему даже при сниженной активности лактазы можно и нужно употреблять лактозосодержащие продукты:

• люди со сниженной активностью лактазы обычно хорошо переносят до 12–24 г лактозы ежедневно, если употреблять ее не всю сразу;
• употребление молочных продуктов с другой едой небольшими порциями улучшает общую толерантность к лактозе, замедляет ее выделение в кишечнике;
• содержание лактозы в йогурте ниже, чем в молоке, из-за наличия в составе йогурта бактерий, расщепляющих лактозу;
• твердый сыр почти не содержит лактозы (до 1 г на 30 г сыра), так как она в основном содержится в водянистой части молока.

Выводы

1. Непереносимостью лактозы называется клиническое проявления лактазной недостаточности — сниженной активности или полного отсутствия фермента лактазы.
2. Непереносимость молока у взрослых — нормальный физиологичный процесс. Его выраженность зависит от множества факторов — от этнической принадлежности до индивидуальных особенностей человека.
3. Аллергия на лактозу — ошибочный термин. Аллергия проявляется на молочный белок, а не на углевод лактозу.
4. Непереносимость лактозы, как лечить ее — вопрос, который нужно решать по-разному в каждом конкретном случае, опираясь на симптомы, наследственную предрасположенность, сопутствующие заболевания, а не только на результаты анализов или тренды в питании.
5. Симптомы лактозной непереносимости довольно неспецифичны, и за ними могут скрываться другие серьезные нарушения, например функциональные заболевания ЖКТ и аллергии на молоко.
6. Прежде чем исключать молочную продукцию и пить таблетки с ферментами, нужно понять природу лактазной недостаточности с помощью правильно проведенной дифференциальной диагностики.
7. Проявления непереносимости лактозы и лечение всегда имеют персональный характер. При употреблении умеренного количества молока и молочных продуктов (кефира, йогурта, творога, сыров) происходит адаптация бактериальной флоры кишечника, а также значительно облегчается переваривание лактозы. Поэтому полное исключение лактозы обосновано только при алактазии — полном отсутствии фермента.
8. При вторичной лактазной недостаточности молочные продукты могут и должны быть возвращены в рацион в допустимом для конкретного человека количестве.

Литература:

• https://www.lvrach.ru/2018/02/15436903
• https://www.lvrach.ru/2005/01/4531964
• https://www.lvrach.ru/2011/01/15435098
• https://www.lvrach.ru/2019/06/15437319
• https://cyberleninka.ru/article/n/diskussii–v–meditsine–allergiya–ili–pischevaya–neperenosimost/viewer
• https://cyberleninka.ru/article/n/diagnostika–i–lechenie–laktaznoy–nedostatochnosti–v–ambulatornoy–praktike/viewer
• https://cyberleninka.ru/article/n/allergiya–k–belkam–koroviego–moloka–podhody–i–algoritmy–lecheniya/viewer
• https://praktik–dietolog.ru/article/168.html